为有需要的老人提供上门护理服务 数智守护失能失智、独居老人健康

70岁的郑大妈家住西湖区西溪街道，今年年初她突发急病，在浙大二院做了手术，病情稳定后转为居家康复。

郑大妈的老伴平时身体也不太好，子女又都还在工作，再加上自己术后行动不便，刚回到家，她就愁着下次检查、打针该怎么办。

“跑一趟医院实在太累了，路远不说，到了医院还要挂号、排队，现在都是在机器上面弄，我们年纪大了，哪里搞得灵清哦？”郑大妈想起，自己曾听邻居说过社区卫生服务中心有上门护理服务，她抱着试试看的想法，让子女帮忙在西溪街道社区卫生服务中心网上预约平台预约了PICC置管（注：经外周静脉置入中心静脉导管）护理服务。

到了预约时间，西溪街道社区卫生服务中心的医务人员准时敲响了郑大妈家的门，因为是首次上门，医护团队先详细询问了解她的病史和治疗情况，接着按规范对其进行了PICC置管护理，并指导大妈置管期间的注意事项。

“真的太方便了，手机上点点就行！”之后，郑大妈又先后预约了上门采血、皮下注射等服务，体验感都非常好。

和郑大妈一样受惠于“上门服务”的老年人，在西湖区还有很多。

近年来，西湖区紧紧围绕习近平总书记深切嘱托，以老年人健康养老需求为导向，聚焦老有康养的难点堵点，融合省市区医疗卫生资源，构建“医养康护一体化”服务闭环。医养结合的“西湖模式”作为优秀案例，被国家卫生健康委纳入“中国-世界卫生组织2018-2019双年度合作项目”——《医养结合典型经验集》。

分级诊疗、线上点单 不断探索创新养老服务新模式

据统计，西湖区有户籍人口80.56万人，60岁及以上老年人口15.32万人，占户籍人口的19.02%；65岁及以上11.36万人，占14.10%；80岁及以上高龄老人2.83万人，占户籍人口的3.51%，占老年人口的18.41%。

近期，在2023 年全省老龄健康工作会议上，杭州市西湖区卫生健康局党委书记、局长熊俊在大会上作了“聚力老有康养，打造‘民呼我为’安宁疗护西湖模式”的主题报告。

熊俊介绍，近年来，西湖区卫健局不断尝试探索各种服务模式，为老年人心理健康和身体健康保驾护航。在老年人健康服务专项行动中，针对老年人自理能力、认知功能、视力功能、口腔健康、营养状况、心理健康等情况进行筛查。截至目前，已有24618位老年人享受到健康专项服务，异常情况的老人已及时得到转诊转介和随访管理。

对老年人而言，除了身体健康，心理健康同样需要关注。

为提高老年人心理问题的早期发现率，西湖区各社区卫生服务中心积极开展各类活动，比如西溪街道社区卫生服务中心采用微信、App等线上方式和纸质筛查等线下方式对辖区老年人进行心理健康筛查，同时通过开设“健学”“健玩”“健身”“老幼互学”等“老小共学”课程，使老年人在与孩子的互动交流中找回生命的活力，从而减少老年焦虑、抑郁等情况的发生。

在诊疗方面，试行“分级模式”，有效发挥分级诊疗作用，真正实现“双向转诊”。遇到危重、危急的老年患者，社区卫生服务中心在诊疗过程中可立即就近转入上级医院进行治疗，经治疗后病情稳定处于康复期的患者可再次转入社区卫生服务中心进行下一步康复治疗。这样的诊疗模式既为临床诊治工作争取了时间、提高了效率，也为有康复需求的患者解决了实际困难。使辖区居民能同时享受到基层公共卫生服务和省级三甲医院优质医疗服务。

此外还有较受欢迎的“互联网+诊疗”模式，由老人或家属通过基层医疗卫生机构公众号“上门预约”板块进行线上点单，家庭医生团队可按需提供上门采血、肌肉注射、伤口换药、导尿管更换等居家医疗护理服务，以及耳穴压豆、刮痧、拔罐、艾灸等中医特色项目服务。

“养老一张床”“智慧三件套”

守护失能失智、独居老人的健康安全

针对辖区内的失能失智老人，西湖区创新探索由区卫健局家庭病床和区民政局家庭养老照护床位“两床”融合的医养结合服务模式，为失能老人提供“养老一张床”个性化服务。

“养老一张床”服务平台内含“居家医疗服务”和“家庭养老照护床位”两个板块，同时，平台匹配了区域诊疗系统、家庭病床数据以及民政养老服务数据，支持巡诊、医养联合上门及转诊等各项服务。

首批“全国示范性老年友好型社区”——翠苑一区率先试点推行老年人“数智健康”服务，通过人脸识别、数据分析，为老年人提供健康就餐建议、就医指导等服务。针对60岁以上失能失智、独居老人，还可提供包括智能手环在内的“智慧三件套”，通过健康手环数据、AI马桶水位监测、实时定位等，实时检测老年人身体健康状况，主动感知老年人的健康服务需求。

西湖区卫健局还着力推进“两慢病”（注：高血压、糖尿病）一体化门诊建设。全区11家社区卫生服务中心目前均开设慢病一体化门诊。可以整合省市医疗数据、电子健康档案、双向转诊等信息系统，在就诊过程中为患者同时开具健康处方，每年提供个性化健康评估报告，推动实现医防融合的两慢病全周期管理。

据悉，今年以来，全区已开具“健康处方”51879张、“健康报告”10337份，为辖区381位失能老人提供上门服务评估和健康服务工作。

构建安宁疗护新体系

让老年人有尊严地走完人生

近年来，“安宁疗护”这个概念正逐渐被人们所重视，如何让老年人有尊严地走完人生，也成为越来越多人关注的问题。

西湖区近五年来每年安排300万元专项经费用于社区老年照护（安宁疗护）病房建设，构建安宁疗护新体系。在2018年西湖区三墩镇社区卫生服务中心开设安宁疗护病房的基础上，今年还将在西湖区转塘街道社区卫生服务中心新院区开设安宁疗护病房，形成全区南北两个安宁疗护服务基地，辖区其他社区卫生服务中心和民营医疗机构积极开展居家安宁疗护服务，形成全区安宁疗护服务网。

在人员方面，西湖区卫健局组建了一支50余人的专业骨干服务队伍，以三墩中心安宁疗护病区为线下培训实践基地，在线上医学继续教育培训中加入安宁疗护模块，促进医护人员对安宁疗护工作的理念更新和服务能力提升。

在技术手段方面，首创“一机两端”，实现三墩镇社区卫生服务中心医养照护病房与浙江医院住院部共用一个信息系统，实现了患者各类医疗信息的互联、互通、共享，让患者及家属不必来回奔波。

在服务方面，探索开展分期分类的安宁疗护服务。将安宁疗护对象分为介入过渡期、缓和医疗期、临终关怀期等三个时期，相应提供心理干预、姑息治疗、舒缓疗护、安宁善终等各类服务，更好地满足不同阶段人群的需求，让更多人能够舒适、安详、有尊严地善终。

此外，西湖区卫健局还积极拓展居家安宁疗护服务。计划在西溪、北山街道社区卫生服务中心建立高龄老人居家安宁疗护服务团队；翠苑、灵隐街道社区卫生服务中心在老小区“未来社区”建设中嵌入居家医养服务；古荡、留下街道社区卫生服务中心着力建设安宁疗护心理服务体系；双浦、转塘等城郊接合地区探索安宁疗护“病区-居家一体化”的安宁疗护服务。

以上各社区卫生服务中心可对接有需求的养老机构、社区（村）、家庭，通过家庭病床、上门出诊服务、养老床位巡诊等多种方式，结合辖区特点开展创新服务。